美國國家運輸安全委員會24日發佈去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調查報告,認為客機飛行員多次犯錯是事故發生的重要原因,其中比較嚴重的是他們過度依賴自動飛行系統、沒有實時監控飛機航速等。報告還對失事客機自動油門的複雜性提出質疑。
  □飛行員失誤
  依賴自動系統但缺乏瞭解
  韓亞航空214航班去年7月6日在舊金山機場降落時失事,致使3名中國女中學生遇難、180多人受傷。美國國家運輸安全委員會6月24日就調查結果舉行聽證會。
  調查認為,客機飛行員雖然擁有豐富飛行經驗,但在降落前的最後14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個錯誤。
  例如,飛行員沒按航空公司規定在降落過程中大聲喊出客機的實時高度、速度以及他們採取的飛行動作。飛行員也沒有密切留意飛機的航速,而是想當然地以為自動油門系統會維持安全降落所需的速度。
  214航班的機長李江國(音譯)當時正在從執飛空中客車A320客機向執飛214航班的波音777客機“過渡”,缺乏駕駛這一型號客機的經驗。調查人員認為,李江國並不完全清楚自動油門如何運作,不知道這一系統並不會在所有情況下都維持自動航速。
  調查人員說,空難當天舊金山機場的降落引導系統出現故障,飛行員在降落時關閉了自動駕駛系統。
  降落過程中,由於客機高度突然攀升,李江國將油門調整至“空閑模式”,以為自動油門系統會自行恢復航速。調查負責人比爾·英格利希解釋,在自動駕駛系統關閉的情況下,處於“空閑模式”的自動油門系統不會控制速度。
  坐在副駕駛座位上的飛行員教練當時剛剛獲得指導飛行的資格,他並沒有發現李江國的操作失誤。當客機高度過低時,李江國試圖拉起客機,但“空閑”的自動油門並沒有如他預期那般帶來推力。
  發現問題未及時作出調整
  客機上的另一名飛行員發現飛機高度下降速度過快,但沒有立即作出提醒。飛行員們發現降落出現問題時沒有立即放棄降落,當他們最終決定復飛時為時已晚。214航班的機尾撞上舊金山機場跑道起點處一段海堤並斷裂,機身在跑道上滑行打轉並起火。
  運輸安全委員會負責人克裡斯托弗·哈特說,調查表明,飛行員必須能完全瞭解並駕馭自動系統,而不是過於依賴它們。他說,“飛行員必須永遠掌握控制。”
  哈特還對飛行員的培訓計劃表示質疑,認為失事飛機駕駛員缺乏手動控制飛機降落的訓練。
  調查負責人英格利希說,韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動系統”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動系統。
  不過,運輸安全委員會的報告同時列出多個可能導致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時差因素。
  □救援失誤
  消防員缺乏經驗未經訓練
  在救援行動方面,運輸安全委員會指出,214航班上99%的乘客和機組人員幸存,而且98%的機上人員自行逃生。哈特說,在逃生過程中,機組人員的勇敢行為“令人欽佩”。
  不過,運輸安全委員會說,參與救助起火客機需要專門技能,但空難後趕到現場的舊金山消防員們沒有在機場參與救援的經驗,也沒有經過專門訓練。
  消防和救援人員在90分鐘內運送超過300人,包括把192人送到當地醫院。但救援人員並未及時發現一名倒在地面上失去知覺的中國學生,致使她兩次遭到消防車碾軋,不幸遇難。
  運輸安全委員會的調查人員在詢問目擊者後認為,兩名遇難的中國學生在客機降落過程中沒有系安全帶,被甩出機艙遇難。
  □系統問題
  系統太複雜波音說明不夠
  報告還指出,沒有發現失事客機上的操控系統和警告系統出現故障,但是系統過於複雜且波音公司的相關說明不夠明確,可能與事故發生有關。
  “自動系統按照設計正常工作,但飛行員沒有完全明白自動系統會做什麼、不會做什麼,”運輸安全委員會負責人克裡斯托弗·哈特說。按他的說法,飛行員對這一系統的理解出現了偏差。
  運輸安全委員會資深飛行安全調查員羅傑·考克斯說,如果把自動油門系統設計為能夠在“空閑模式”下也自行開啟,可能可以避免事故發生。
  根據調查結果,運輸安全委員會建議波音公司研究改進波音777客機的控制系統,確保飛機在飛行全程都可以保持所需的航速、高度、發動機推力等。委員會認為,波音公司和韓亞航空應該修訂訓練手冊,更清楚地說明自動油門如何工作。
  另外,運輸安全委員會建議美國聯邦航空局重新審查波音777客機的自動油門系統如何控制航速,以改進現有系統或為以後的系統提供借鑒。
  “波音777是現役最複雜和最自動化的飛機之一,”運輸安全委員會負責人哈特說,“但是,自動系統越複雜,確保飛行員能夠正確瞭解系統的難度就越大”。
  □反應
  韓亞已重設安全管理架構
  針對24日公佈的韓國亞洲航空公司214航班空難調查結果,這家韓國航空運營商表示接受調查結果,已經根據美國國家運輸安全委員會的部分建議作出整改。
  韓亞航空在聲明中說,“美國國家運輸安全委員會向韓亞航空作出了4項訓練建議,韓亞航空方面已經全部落實”。
  韓亞航空表示,“自從去年7月的事故發生後,韓亞航空自身已經加強了機組訓練和評估,強化飛行教官培訓,加強機組資源管理培訓,重新設計我們的安全管理架構。作為計劃的一部分,我們還聘請了具有廣泛國際經驗的安全專家秋吉山村,作為我們負責安全的高級執行副總裁。”
  不過,韓亞航空再次指出,波音公司在飛機設計方面存在疏失。
  波音否認自動系統存隱患
  美方報告對失事客機自動油門的複雜性提出質疑。波音公司對此表示“不認同”,認為沒有證據支持相關結論。
  波音公司說,將仔細研究運輸安全委員會的建議,但任何潛在調整必須考慮到可能導致預期外結果的可能性。
  “我們需要指出,波音777客機有著極其優秀的安全記錄,這一記錄基於多年的安全飛行,”這家飛機製造商在一份聲明中說。
  波音777客機是現階段各國航空公司使用最為普遍的長程寬體客機之一,在韓亞空難前從未發生過致死事故。
  波音公司說,自動飛行系統在各型號波音777客機上有超過2億小時的飛行記錄,完成超過5500萬次安全降落。
  韓國交通部或進一步調查
  韓國國土、基礎設施和交通部官員說,該部可能要求進行額外調查,以確定空難中是否存在人為失誤以及違反相關監管規定的行為。
  “我們首先要看美國國家運輸安全委員會的最終報告,”國土、基礎設施和交通部航空政策部門一名官員說。按這名官員的說法,韓方有望於下月獲得這份最終報告。
  “我們可能需要自行進行調查,”這名官員說,“如果調查發現任何違反法律或規定的行為,政府會懲罰相關責任人。”
  本版據新華社京華時報記者平亦凡  (原標題:美稱韓亞空難飛行員犯錯近30次)
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